発熱・風邪症状の患者さんへ。 

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当院では、オンライン診療を希望される患者さんに向けて、LINEまたはFacetimeでオンライン診療を行っております。以下の手順に従ってオンライン診療のご準備をお願いします。 

お電話にて、本日のオンライン診療のご予約を確定して下さい。(03-5918-9968)

予約が確定後、下記の「オンライン事前問診票」のフォームの手順に従い、質問内容をすべて埋めて送信して下さい。

(予約が確定したら、できるだけ早目にこちらのフォームの送信をお願いします。)

ご予約のお時間になりましたら、当院からお電話をさせていただきますので診察を受けて下さい。なるべくお時間通りにご連絡できるよう心がけておりますが、前の患者さんの診察内容によっては、ご予約時間を過ぎてしまうこともございますので、ご了承下さい。

当院へのお支払いをお願いします。お支払いは、クレジットカード、銀行振込、受付窓口にて承ります。

(AMEX・JCB・VISA・MASTERSなど)

ご自身が指定された調剤薬局でお薬を受け取って下さい。こちらからFAXにてご指定頂いた薬局に処方箋を送信します。

​処方箋の有効期限は4日ですので、4日以内に受け取りをお願いいたします。

サプリメントやAGA・バイアグラなどの自費診療のお薬は、薬局ではなく、当院処方となりますので、ご指定いただいた​ご住所に郵送しております。

オンライン診療にFACE-TIMEをご利用の方は、下記の「オンライン事前問診票」に記載された番号へ、指定時間に当院からFACETIMEにて連絡させていただきます。

お電話にて、本日のオンライン予約が取れましたら、できるだけ早く、下記の「オンライン事前問診票」をご記入頂き、送信して下さい。

​English Qustionnaire down below ↓ 

オンライン発熱外来事前問診票

※必ず上記の□にチェックを入れてから進んで下さい。

電話にて予約後①および②の順番で手続きして下さい。

    

 

有効期限内の保険証および医療券写真を添付送信して下さい

    

※医療券は持っている方のみ(乳・親・後期高齢・障)

 

​下の内容を埋めて送信ボタンを押して下さい。

    

陽性になった場合、職業は保健所に報告義務があるので必ず記入して下さい。

FACE TIMEは利用できますか?
濃厚接触者ですか?
新型コロナウイルスのワクチンは接種済ですか?

​症状 / いつからその症状がありますか?

薬の処方を希望していますか?
お薬にアレルギーはありますか?
喫煙しますか?
現在妊娠中ですか?
授乳中ですか?

送信ありがとうございます。予約時間にお待ちしています。

​English Qustionnaire 

Online Questionnaire for patients with fever and common cold symptoms
 

※Be sure to CHECK the □ above.

Please follow the procedure in the order of ①to②.

    

 

Please send us photos of your health insurance card and medical ticket.

    

※ Medical tickets : only to those who have them.

 

Please fill out all the forms below and press SEND.

※There is an obligation to report your occupation to health center if you are tested POSITIVE.

Which are you going to use, LINE or FACE-TIME?
Did you have a close contact with COVID-19 patient?
Are you vaccinated ?

What is your symptom and  problem?

Do you need medicine ?
Are you allergic to any medicine?
Are you pregnant?
Are you breastfeeding your child?
Do you smoke?

Thank you for sending your information.