傷病名の記入：

末期がん、関節リウマチ、変形性神経疾患（ALS、パーキンソン病など）、認知症（MMSE, HDS-Rなど）、脊椎管狭窄症、脳血管疾患、閉塞性動脈硬化症、慢性閉塞性疾患などの疾患がある場合はすべて記入してください。また糖尿病、高血圧などの特定疾患も記入をお願いします。　　傷病名が複数ある場合はすべて記入してください。​